衢州市单颗常规种植调控目标和全流程总价表 | ||||||||
诊疗流程 | 诊疗内容 | 项目名称 | 单位 | 全流程构成项目价格(元) | 备注 | |||
三甲 | 三乙 | 二级及以下 | 基层医疗机构 | |||||
诊疗 第1次 |
术前检查 | 门诊诊查费+专家门诊诊查费(副高)加收 | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 15 | |
CT平扫(一个部位) | 次 | 74 | 74 | 74 | 80 | |||
锥形束CT扫描加收 | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 20 | |||
数字化摄影(DR) | 体位 | 32 | 32 | 32 | 35 | |||
血常规(五分类) | 次 | 15.00 | 15.00 | 15.00 | 15 | |||
生化筛查常规检查 | 次 | 69.00 | 69.00 | 69.00 | 69 | |||
凝血功能常规检查 | 次 | 48.00 | 48.00 | 48.00 | 48 | |||
乙肝表面抗原测定(HBsAg) | 项 | —— | —— | —— | 二选一 | |||
乙肝三系检查 | 次 | 75.00 | 75.00 | 75.00 | 75 | |||
丙型肝炎病毒(HCV)核心抗原测定 | 项 | 38.00 | 38.00 | 38.00 | 38 | |||
梅毒螺旋体特异抗体测定 | 项 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | 30 | |||
人免疫缺陷病毒(HIV)抗原抗体联合检测 | 项 | 30.00 | 30.00 | 30.00 | 30 | 二选一 | ||
人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV) | 项 | —— | —— | —— | ||||
医学3D建模(口腔) | 次 | 203 | 203 | 203 | 203 | 单颗常规种植按5%计价 | ||
医学3D模型打印(口腔) | 件 | 288 | 288 | 288 | 288 | |||
医学3D导板打印(口腔) | 件 | 1620 | 1620 | 1620 | 1620 | |||
口腔常规检查 | 人次 | 5.00 | 5.00 | 5.00 | 5 | |||
诊疗 第2次 |
一期手术 | 门诊诊查费+专家门诊诊查费(副高)加收 | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 15 | |
种植体植入费(单颗) | 牙位 | 1530 | 1391 | 1252 | 1252 | |||
神经阻滞麻醉 | 次 | 138 | 138 | 138 | 80 | |||
CT平扫(一个部位) | 次 | 74 | 74 | 74 | 80 | |||
锥形束CT扫描加收 | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 20 | |||
数字化摄影(DR) | 体位 | 32 | 32 | 32 | 35 | |||
口腔常规检查 | 人次 | 5.00 | 5.00 | 5.00 | 5 | |||
诊疗 第3次 |
一期手术 拆线 |
门诊诊查费+专家门诊诊查费(副高)加收 | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 15 | |
拆线(中) | 次 | 24.00 | 24.00 | 24.00 | 15 | |||
口腔常规检查 | 人次 | 5.00 | 5.00 | 5.00 | 5 | |||
诊疗 第4次 |
二期手术 | 门诊诊查费+专家门诊诊查费(副高)加收 | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 15 | |
神经阻滞麻醉 | 次 | —— | —— | —— | ||||
局部浸润麻醉 | 次 | 15.00 | 15.00 | 15.00 | 10 | |||
CT平扫(一个部位) | 次 | 74 | 74 | 74 | 80 | CT和DR二选一 | ||
锥形束CT扫描加收 | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 20 | |||
数字化摄影(DR) | 体位 | —— | —— | —— | ||||
口腔常规检查 | 人次 | 5.00 | 5.00 | 5.00 | 5 | |||
种植体二期手术 | 次 | —— | —— | —— | ||||
诊疗 第5次 |
二期手术 拆线 |
门诊诊查费+专家门诊诊查费(副高)加收 | 次 | 20.00 | 20.00 | 20.00 | 15 | |
拆线(中) | 次 | 24.00 | 24.00 | 24.00 | 15 | |||
口腔常规检查 | 人次 | 5.00 | 5.00 | 5.00 | 5 | |||
诊疗 第6 、7次 |
种植戴牙 | 门诊诊查费+专家门诊诊查费(副高)加收 | 次 | 40.00 | 40.00 | 40.00 | 30 | 诊疗6、7次 |
种植牙冠修复置入费(单颗) | 颗 | 1215 | 1215 | 1215 | 1215 | |||
数字化摄影(DR) | 体位 | 32.00 | 32.00 | 32.00 | 35 | |||
口腔常规检查 | 人次 | 10.00 | 10.00 | 10.00 | 10 | 诊疗6、7次 | ||
相关药品费用 | 阿替卡因肾上腺素针 | 支 | 7.00 | 7.00 | 7.00 | 7.00 | ||
头孢呋辛片 | 盒 | 8.80 | 8.80 | 8.80 | 8.80 | |||
甲硝唑片 | 盒 | 1.86 | 1.86 | 1.86 | 1.86 | |||
复方对乙酰氨基酚 | 盒 | 5.81 | 5.81 | 5.81 | 5.81 | |||
复方氯己定含漱液 | 盒 | 11.36 | 11.36 | 11.36 | 11.36 | 二选一 | ||
西吡氯铵含漱液 | 盒 | —— | —— | —— | —— | |||
0.9%氯化钠注射液250ML | 袋 | 2.91 | 2.91 | 2.91 | 2.91 | |||
测算全流程总价 | 3946.47 | 3807.37 | 3668.28 | 3580.74 | 单颗常规种植调控目标:三甲4110元、三乙3960元、二级及以下3820元、基层医疗卫生机构3720元; 全流程总价(留出4%的余量):三甲3950元、三乙3810元、二级及以下3670元、基层医疗卫生机构3580元。 |