一文读懂 | 10大心血管病“危险因素”全总结

日前，美国预防心脏病学会发文，针对心血管病常见的危险因素总结出10条注意事项，具体包括：不健康饮食、缺乏运动、血脂异常、糖尿病前期/糖尿病、高血压、肥胖、特殊人群、血栓形成、肾功能不全、家族史/遗传因素/家族性高胆固醇血症。

1.不健康饮食

饱和脂肪酸可促进动脉粥样硬化，建议用等热量的不饱和脂肪酸替代；饱和脂肪酸和反式脂肪酸均升高LDL-C，反式脂肪酸与心血管风险增加最相关。其中，反式脂肪广泛存在于蛋糕、馅饼、饼干、饼干、人造黄油、饼干、微波爆米花、甜甜圈等食品中。

为预防心血管病，建议用等热量的复合碳水化合物（包括全谷物、蔬菜、水果）替代精制碳水化合物。预防心血管病的最佳饮食是地中海饮食和DASH饮食。这两种饮食模式都以蔬菜、水果、全谷物、无脂或低脂奶制品、鱼、禽肉、瘦肉、坚果、豆类、纤维为主。

间歇性禁食可能会减少总热量摄入，有利于改善认知功能和心血管病相关代谢指标。对于不缺维生素的人来说，膳食补充并不能降低心血管风险。事实上，补钙可能还会增加心血管风险。相反，从健康食物中获取维生素D和钙则可降低心血管风险，例如奶制品。

2.缺乏运动

缺乏运动是心血管病的主要危险因素之一，可直接或间接导致过早死亡风险增加10%。建议健康成年人每周至少150分钟中等强度运动或75分钟高强度运动。有证据支持每周2~3次肌肉锻炼。即便运动量不能达到上述推荐水平，也有助于降低心血管风险，每天短时间的轻体力活动也可以。对于肥胖、糖尿病及血压控制良好的高血压患者，每周至少3次抗阻训练有益于降低心血管风险。

除了体育锻炼，非运动性的身体活动包括日常活动（如站立、走路、爬楼梯）通常可能是每日能量消耗比例最高的活动。每天少于5000步被认为是久坐不动，但高于基线的任何运动量都是有益的。

孕期进行身体活动可降低先兆子痫、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期过度增重、分娩并发症和产后抑郁风险。

3.血脂异常

LDL-C是大多数血脂指南中的主要血脂治疗目标。但对于糖尿病、肥胖、高甘油三酯血症、LDL-C水平极低的患者及在非空腹采血的情况下，与LDL-C相比，载脂蛋白B、非HDL-C和LDL颗粒数量可能是预测心血管风险的更好指标。对于有心血管病的患者，建议启动高强度他汀治疗，目标是LDL-C降低≥50%且LDL-C≤1.8 mmol/L。极高危患者，LDL-C<1.4 mmol/L可能也适合，且没有明显的阈值低限。他汀是最常推荐用于治疗高胆固醇血症的药物。高强度他汀（阿托伐他汀40~80 mg或瑞舒伐他汀20~40 mg）通常被推荐作为心血管病患者或心血管高危患者的一线治疗。他汀不耐受的最常见临床表现是他汀相关肌肉症状，有时可通过减量、换用不同的他汀、非每日服用等方法来减轻。

4.糖尿病前期/糖尿病

对于大多数糖尿病患者，降糖治疗目标是HbA1c<7%，同时要避免低血糖和血糖大幅波动。有严重低血糖史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、多种合并症、血糖难以达标的长病程患者可能需要较宽松的控制目标，例如HbA1c<8%或更高。

糖尿病是心血管病的主要危险因素之一，糖尿病患者需要更积极地控制其他常见的心血管危险因素，例如超重或肥胖、高血压、血脂代谢异常、吸烟。

在降脂治疗方面，一级预防时，40~75岁糖尿病患者不论估算10年心血管风险如何，均可从中高强度他汀治疗中获益。有心血管危险因素的糖尿病患者为高危患者，可能从高强度他汀治疗中获益最大，LDL-C目标值<70 mg/dl。对于已有心血管病、多个心血管危险因素、靶器官损害的极高危患者，LDL-C目标值<50 mg/dl可能有获益。

5.高血压

自我动态血压监测可用于确诊高血压，可能尤其适用于有白大衣高血压和隐匿性高血压的患者，还有助于评估降压治疗效果。ACC/AHA建议以<130/80 mmHg作为降压治疗目标。国际高血压学会则建议，65岁以下的患者启用降压药后，头3个月内以<140/90 mmHg作为降压目标，3个月后以<130/80 mmHg为降压目标。

只要降压治疗没有引起低血压的症状和体征或其他证据，降压是可降低心血管风险的。高血压是心衰、冠心病、中风、外周血管疾病、慢性肾功能不全、心律失常（房颤最常见）的危险因素之一，高血压患者需要更积极地治疗其他心血管危险因素。

非药物的无创降压手段包括；低钠饮食（钠摄入量<2300 mg/d）、用代盐、摄入足量的钾、规律身体活动/运动、维持健康体重。有高血压的男士和女士饮酒分别不能超过2杯/周和1杯/周。针对顽固性高血压的有创非药物治疗手段可能包括去肾交感神经术。

6.超重或肥胖

对于肥胖人群，心血管病和癌症是最常见的死因。肥胖可直接和间接增加心血管风险。减重通常可改善主要心血管危险因素。管理超重和肥胖要采取多方面干预策略，包括营养、运动、动机访谈、行为改变、药物治疗、必要时减肥手术。目前尚无任何减肥药和剂量被证实可预防心血管事件。

对于肥胖合并心血管病、无2型糖尿病和充血性心肌病的患者，初始治疗应考虑包含利拉鲁肽，并以其减肥剂量使用。二甲双胍和SGLT2抑制剂无减肥适应证，但可轻度减轻体重。很多减肥药除了减肥，还能降低心血管危险因素。

对于肥胖合并心血管病、2型糖尿病但无充血性心肌病的患者，初始药物治疗应考虑包括二甲双胍、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。对于肥胖合并心血管病、2型糖尿病、充血性心肌病的患者，初始药物治疗应考虑包括二甲双胍和SGLT2抑制剂。

7.特殊人群

不同指南对于≥75岁人群的心血管病预防建议存在差异。老年人的心血管病预防策略最好基于以患者为中心的个体化方案。大多数老年人的降压目标为<130/80 mmHg，根据不同的临床状况可适当低一点。除非有不可接受的不良反应，服用他汀的老年人不要中断治疗。老年人的降糖程度基于潜在健康状况和风险考量，优先避免低血糖和高血糖。老年人应避免吸烟，适当的、以患者为中心的营养干预和身体活动/运动有多种益处。

女士心血管病发病通常比男士要晚十年，但这种心脏保护作用在多囊卵巢综合征、吸烟和绝经期女士中就消失了，在有2型糖尿病的女士中也基本消失。2型糖尿病女士的心血管风险明显高于男士；女士用他汀进行二级预防的效果与男士等同，但女士可能更容易出现他汀相关糖尿病和肌痛。女士绝经后心血管风险明显增加。

8.血栓形成

随机临床研究表明，阿司匹林用于心血管病一级预防，出血风险大于健康获益。对于心血管高风险、出血低风险的某些人群，在基于以患者为中心的评估和讨论后，用阿司匹林进行一级预防可能有益。冠脉钙化（CAC）评分可能有助于临床决策的制定，CAC评分≥100时，用阿司匹林可能有净获益。

心血管病二级预防的标准抗栓治疗包括双联抗血小板治疗，通常是阿司匹林+一种 P2Y12抑制剂。阿司匹林是心梗后二级预防的第一种用药，除非有禁忌或有不良事件发生，应无限期持续服用。

急性冠脉综合征患者，除非有不良反应或禁忌证，发病后不论是否置入支架，应至少接受双联抗血小板治疗12个月。此后，如果与患者讨论后有潜在净获益，可继续双联抗血小板治疗，而出血风险高的患者可能要缩短疗程。

戒烟药物治疗与行为治疗有协同作用，可加强患者戒烟的机会。大多数电子烟含尼古丁，长期应用很可能增加心血管风险。一些研究表明，用电子烟来戒烟或预防复吸可能是无效的。

9.肾功能不全

估算肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml/min/1.73 m2增加心血管事件、死亡、住院风险。心血管病是慢性肾脏病患者的最常见死因，eGFR越低，心血管死亡风险越高。慢性肾脏病的治疗通常包括对糖尿病、高血压、吸烟等主要心血管危险因素的管理。

SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂两类降糖药物对肾脏最有利。除了噻唑烷二酮类药物和GLP-1受体激动剂，其他所有的降糖药物类型都有代表性药物需要根据eGFR调整剂量。合并高血压的慢性肾脏病患者，降压目标<130/80 mmHg，尤其是有蛋白尿。

吸烟是慢性肾脏病的独立危险因素之一。对于慢性肾脏病患者，抗血小板治疗可能会降低心梗风险，但增加出血风险。

对于有心血管风险的慢性肾脏病患者，除了限盐、超加工碳水化合物、单糖、饱和脂肪酸以及选择多不饱和脂肪酸外，还应限制总蛋白，富含钾的高纤维水果和蔬菜仅限于低钾血症患者。

10.家族史/遗传因素/家族性高胆固醇血症

遗传性血脂异常是遗传性早发动脉粥样硬化性冠心病的最常见可治疗病因，包括家族性高胆固醇血症。对于有家族性高胆固醇血症表型的患者，DNA基因检测阴性不能排除家族性高胆固醇血症诊断，有可能存在尚未被确定的基因突变。

在体格检查结果中，肌腱黄瘤与家族性高胆固醇血症最相关，家族性高胆固醇血症诊断标准中体格检查最多。主动脉瓣狭窄也常见于家族性高胆固醇血症患者。建议LDL-C极高的个人及家庭进行家族性高胆固醇血症级联筛查。

很大程度上由于基线LDL-C水平较高和心血管病合并率高，家族性高胆固醇血症患者通常在单用最大可耐受剂量他汀时LDL-C不达标，这些患者加用依折麦布、PCSK9抑制剂、bempedoic acid和（或）其他降脂药可能有获益。尽早启动他汀治疗可能会降低一生中高LDL-C血症的暴露，延迟冠心病发病。在没有家族性高胆固醇血症的患者中，Lp(a)升高是动脉粥样硬化性心血管病的最常见单基因病因，每个成年人一生应至少检测一次Lp(a)。